¿Cómo es tu actividad física?
RegularIrregularInactiva
¿Sufre de alguna enfermedad?SiNo
¿Cuál?
¿Está actualmente bajo tratamiento médico?SiNo
¿Toma alguna medicación?SiNo
¿Está usted embarazada o desea quedarse embarazada?SiNo
¿Toma algún tipo de anticonceptivo hormonal o sustitutivo hormonal?SiNo
¿Padece algún tipo de trastorno hormonal?SiNo
Marque una "X" si padece alguna de las siguientes: HirsutismoHipertricosisAlopeciaAlteraciones menstrualesotros
Marque una "X" si padece alguna de las afecciones de la piel: ManchasCicatricesEczemasVerrugasQuistesForúnculosVitíligoSoriasisAcnéNevus
¿En qué zona?
¿Está o ha estado en tratamiento por alguna de las afecciones anteriores?SiNo
Marque con una "X" si padece alguna de las siguientes: PorfiriaEritema PoliformoUrticaria solarLupus
¿Tiene alguna afección psíquica?SiNo
¿Tiene algún implante metálico, marcapasos, audífono...?SiNo
¿Dónde?
¿Padece de alguna alergia?SiNo
Por favor, indique a que:
¿Tiene o ha tenido Cáncer o alguna lesión pre-cancerosa?SiNo
¿Su piel ha cambiado de color tras transformase una cicatriz?SiNo
¿Se ha aplicado algún tipo de autobronceador?SiNo
Firm
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