¿Cómo es tu actividad física?
RegularIrregularInactiva
¿Sufre de alguna enfermedad?SiNo
¿Cuál? En caso no escriba ninguna
¿Está actualmente bajo tratamiento médico?SiNo
¿Toma alguna medicación?SiNo
¿Está usted embarazada o desea quedarse embarazada?SiNo
¿Toma algún tipo de anticonceptivo hormonal o sustitutivo hormonal?SiNo
¿Cuál?
¿Padece algún tipo de trastorno hormonal?SiNo
Marque una "X" si padece alguna de las siguientes: HirsutismoHipertricosisAlopeciaAlteraciones menstrualesotrosNinguna
Marque una "X" si padece alguna de las afecciones de la piel: ManchasCicatricesEczemasVerrugasQuistesForúnculosVitíligoSoriasisAcnéNevusNinguna
¿En qué zona? En caso no escriba ninguna
¿Está o ha estado en tratamiento por alguna de las afecciones anteriores?SiNo
Marque con una "X" si padece alguna de las siguientes: PorfiriaEritema PoliformoUrticaria solarLupusNinguna
¿Tiene alguna afección psíquica?SiNo
¿Tiene algún implante metálico, marcapasos, audífono...?SiNo
¿Dónde? En caso no escriba ninguna
¿Padece de alguna alergia?SiNo
Por favor, indique a que:
¿Tiene o ha tenido Cáncer o alguna lesión pre-cancerosa?SiNo
¿Cuál? En caso no escriba ninguno
¿Su piel ha cambiado de color tras transformase una cicatriz?SiNo
¿Se ha aplicado algún tipo de autobronceador?SiNo
He leído las políticas de tratamiento de mis datos, y estoy consiente del uso de mis datos. He leído las politicas del tratamiento sculptor.
Enviar
El sitio está protegido por la aplicación de la Política de Privacidad y Términos de Servicio.
Doy mi consentimiento para el tratamiento de mis datos.
